АМИЛОИДОЗ

мед.
Амилоидоз в большинстве случаев — системное заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложный белково-полисахаридный комплекс). Амилоидоз приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Частота: не менее 1:50000 (в основном возникает после 60 лет).

Классификация

• Первичный обусловлен изменениями плазматических клеток при миеломной болезни, моноклональной гипергамма-глобулинемии, болезни Вальденстрёма. Амилоид состоит из лёгких цепей Ig, их синтез резко увеличен при указанных заболеваниях
• Вторичный возникает вследствие хронических воспалительных заболеваний (например, ревматоидный артрит, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, малярия, туберкулёз, лепра). Амилоид состоит из фибриллярного белка амилоида и продуктов его распада — сывороточного амилоидного белка
• Семейный (идиопатический). Обычно — врождённая ферментопатия (R). Имеется несколько форм врождённого амилоидоза, например амилоидоз при средиземноморской лихорадке (семейный пароксизмальный полисерозит — заболевание неясной этиологии, проявляющееся болями в животе, приступами лихорадки, плевритом, артритом и высыпаниями на коже)
• Старческий
• Диа-лизный развивается при проведении гемодиализа.

Этиология

Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почки, кишечник, кожа) неизвестны. Генетические аспекты
• Существует множество клинических форм, в т.ч. обусловленных мутациями генов АРОА1 (ген аполипопротеина A,), FGA (ген а-цепи фибриногена), FMF (ген средиземноморской семейной лихорадки), 1У7(ген лизоцима)
• См. также п2.

Факторы риска

• Заболевания с поражением клонов плазматических клеток
• Хронические воспалительные заболевания
• Семейная средиземноморская лихорадка (семейный пароксизмальный полисерозит)
• Гемодиализ: амилоид состоит из |32-микроглобулина (109700, 15q21-q22, ген В2М), в норме выводимого из организма почками, но не удаляемого при гемодиализе.

Патоморфология

• Отложения амилоида в тканях
• После окрашивания конго красным при поляризационной микроскопии амилоид обнаруживают по зелёному цвету
• Электронная микроскопия позволяет установить окончательный диагноз.

Клиническая картина

Симптомы и течение амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений,степени их распространённости в органах, длительности заболевания, наличия осложнений.Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов.
• Амилоидоз пищевода обычно сопровождается поражением других отделов пищеварительной системы. Характерны дис-фагия при проглатывании плотной и сухой пищи, отрыжка.
• Амилоидоз желудка обычно сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Клиническая картина: ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, диспепсические расстройства.
• Амилоидоз кишечника возникает часто, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе, нарушениями стула (запорами или упорной диареей). Изолированный опухоле-видный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника), и обычно его выявляют во время операции.
• Амилоидоз печени наблюдают сравнительно часто. Характерны увеличение и уплотнение печени, при пальпации край её ровный, безболезнен. Нередко появляются синдром портальной гипертёнзии, асцит. Реже возникают боли в правом подреберье, диспептические явления, спленомегалия, желтуха, геморрагический синдром.
• Амилоидоз поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита; характерны тупая боль в левом подреберье, диспептические явления.
• Амилоидоз почечный, типичен для всех форм амилоидоза. Амилоид откладывается в базальной мембране клубочков и почечных канальцев
• Больные долго не предъявляют каких-либо жалоб, и только появление отёков, общая слабость, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертёнзии, присоединение осложнений (например, тромбозы почечных вен с болевым синдромом и анурией) заставляют больных обратиться к врачу
• Важнейший симптом амилоидоза почек — протеинурия. Она развивается при всех его формах, но наиболее характерна для вторичного амилоидоза. С мочой за сутки выделяется до 40 г белка (в основном — альбумины), что приводит к гипопротеинемии (гипо-альбуминемии) и обусловленному ей отёчному синдрому
• Отёки обычно распространённого характера и сохраняются в терминальной стадии уремии
• Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отёков (классический нефротический синдром) характерно для амилоидоза с преимущественным поражением почек.
• Поражение других органов и систем
• Макроглоссия (при миеломной болезни)
• Периферическая полиневропатия, синдром запястного канала
• Нарушения функций ССС (прежде всего в виде артериальной гипотёнзии, редко гипертёнзии, одышки, различных аритмий, сердечной недостаточности)
• Прикорневая лимфаденопатия лёгких, интерстициальные поражения лёгких, лимфаденопатия средостения
• Симметричный полиартрит, плотный отёк периартикулярных тканей
• Полупрозрачные восковидные узелки на коже, пурпура (особенно около глаз), отёки
• Деменция.

Лабораторные исследования

• В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, почти в 80% случаев в начале заболевания возникают гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия. При поражении печени — гиперхолестеринемия, в ряде случаев — гипербилиру-бинемия, повышение активности ЩФ
• Оценка функций щитовидной железы — возможен гипотиреоз
• Оценка функций почек — почти в 50% случаев амилоидоз начинается с почечной недостаточности. При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты
• При первичном амилоидозе в плазме крови и/или моче обнаруживают увеличение содержания амилоида
• При вторичном амилоидозе следует обратить внимание на лабораторные признаки хронических воспалительных заболеваний
• Копрологичес-кое исследование — выраженные стеаторея, амилорея, креаторея.

Специальные исследования

• Эхокардиография (при подозрении на поражение сердца)
• Рентгенологическое исследование:
• Амилоидоз пищевода — пищевод гипотоничен, перистальтика ослаблена, при исследовании больного в горизонтальном положении бариевая взвесь долго задерживается в пищеводе
• Амилоидоз желудка — сглаженность складок слизистой оболочки, ослабление перистальтики и эвакуации содержимого из желудка
• Амилоидоз кишечника — характерна развёрнутость кишечных петель, утолщение складок и сглаженность рельефа слизистой оболочки кишки, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику
• Функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками). При первичном амилоидозе эти пробы не всегда информативны
• Биопсия — наиболее информативный метод. Дифференциальная диагностика
• При поражениях ЖКТ — хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
• Периферическая полиневропатия (сахарный диабет, алкоголизм, дефицит некоторых витаминов)
• Синдром запястного канала (гипотиреоз, травма, ревматоидный артрит и т.п.)
• Рестриктивная кардиомиопатия (острый миокардит вирусной этиологии, эндомиокар-диальный фиброз, саркоидоз, гемохроматоз)
• Нефротический синдром (гломерулонёфрит, тромбоз почечных вен)
• ХПН (гломерулоне-фрит, обструкция мочевыводящих путей, токсическое воздействие на почки, острый канальцевый некроз)
• Симметричный полиартрит (ревматоидный артрит, псориатический артрит, СКВ)
• Интерстициальные заболевания лёгких (фиброзирующий альвеолит, инфекционные заболевания, саркоидоз, пневмокониозы)
• Деменция (болезнь Альцхаймера, деменция при множественных инфарктах мозга).

Лечение:

Общие принципы

• Режим амбулаторный, за исключением тяжёлых состояний (выраженная сердечная недостаточность, ХПН)
• Больным амилоидозом показан длительный (1,5-2 года) приём сырой печени (по 100-120 г/сут)
• Ограничение потребления белка, соли пациентам с ХПН
• Ограничение соли пациентам с сердечной недостаточностью
• При вторичном амилоидозе — лечение основного заболевания (туберкулёз, остеомиелит, эмпиема плевры и др.), после излечения которого нередко исчезают и симптомы амилоидоза
• Перевод пациента с диализным амилоидозом на перитонеальный диализ, удаляющий (в отличие от обычного гемодиализа) В2-микрогло-булин
• При амилоидозе кишечника, протекающем с упорной диареей, — вяжущие средства (нитрат висмута основного, адсорбенты)
• В терминальной стадии ХПН возможна трансплантация почки.

Лекарственная терапия

• При первичном амилоидозе
• В начальных стадиях процесса — хлорохин 0,25 г 1 р/сут длительно
• Сочетание мел-фалана (алкеран) и преднизолона, мелфалана (алкеран), пред-низолона и колхицина или только колхицин.
• При вторичном амилоидозе
• Специфическое лечение основного заболевания
• Такрин — при деменции слабой или средней степени при болезни Альцхаймера.
• При семейном амилоидозе — колхицин (по 0,6 мг 2-3 р/сут).
• Симптоматическая терапия: витамины парентерально, диуретические средства, антигипертензивные средства, переливание плазмы и т.д.
Противопоказания. Хлорохин — тяжёлые заболевания сердца,
диффузное поражение почек, нарушение функций печени, нарушения
кроветворения.

Меры предосторожности

• Колхицин при длительном приёме угнетает костномозговое кроветворение и вызывает агранулоцитоз, панцитопению, тромбоцитопению, апластическую анемию, поэтому необходимо периодически исследовать периферическую кровь. Следует предупредить пациента о том, что при первых признаках инфекционного заболевания (слабость, головная боль, боль в горле, повышение температуры тела) следует обратиться к лечащему врачу.
• Следует учесть, что такрин и амиридин оказывают холиномиметическое действие.
• При длительном приёме хлорохина возможно развитие дерматита (показание для снижения дозы или отмена препарата), головокружения, головной боли, тошноты, лейкопении, нарушений аккомодации и снижения остроты зрения. Необходимо регулярное проведение общих анализов крови и мочи, функциональных проб печени, офтальмологического исследования. При сочетании с некоторыми ЛС (например, салицилатами, глюкокортикоидами) возможно развитие более выраженного поражения кожи.
• Следует с осторожностью назначать препараты наперстянки из-за риска развития аритмий.
• Побочные эффекты алкерана: угнетение кроветворения, стоматит, гемолитическая анемия, подавление функций яичников, аллергическая сыпь. Следует с осторожностью назначать больным, недавно прошедшим курс лучевой или химиотерапии, с нарушением функций почек.

Хирургическое лечение

• Спленэктомия может улучшить состояние вследствие уменьшения количества амилоида, образующегося в организме
• При изолированном опухолевид-ном амилоидозе ЖКТ — оперативное лечение. Наблюдение
• Первичный амилоидоз:
• Периодическое определение уровня амилоидных белков для оценки эффективности лечения
• Периодический контроль функций почек для оценки эффективности терапии
• Вторичный и диализный амилоидоз:

Лечение

заболевания, послужившего причиной амилоидоза
• Периодический контроль функций почек.

Осложнения

• Несмотря на проводимое лечение, часто прогрессируют ХПН, сердечная недостаточность, поражение суставов, интерстициальные заболевания лёгких, полиневропатия
• Осложнения: амилоидные язвы пищевода и желудка, пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв, стенозирование кишечника
• При амилоидозе поджелудочной железы может развиться вторичный сахарный диабет
• Тяжёлая гипопротеинемия вследствие нарушения процессов всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции), полигипо-витаминозы
• Печёночная недостаточность (7% случаев)
• Амилоид может связывать С10 компонент комплемента, вызывая кровоточивость.

Течение и прогноз

• Первичный амилоидоз:
• Прогноз определяется основным заболеванием
• После развития ХПН пациенты обычно живут менее года
• После развития сердечной недостаточности пациенты обычно живут около 4 мес
• Средняя выживаемость — 12-14 мес. Женщины часто живут дольше
• Вторичный амилоидоз: прогноз гораздо лучше, определяется возможностью лечения основного заболевания
• Семейный и диализный амилоидоз: прогноз очень вариабелен
• Заболевание протекает тяжелее у лиц пожилого возраста.

МКБ

• Е85 Амилоидоз
• Е85.0 Наследственный семейный амилоидоз без невропатии
• Е85.1 Невротический наследственный
семейный амилоидоз
• Е85.2 Наследственный семейный амилоидоз неуточнённый

МШ

• 104760: Амилоидоз церебральный сосудистый
• 104770: Дефект сывороточного компонента амилоида
• 105120 Амилоидоз V
• 105150 Амилоидоз VI
• 105200 Амилоидоз VI11
• 105210 Амилоидоз VII
• 105250: Амилоидоз IX
• 107680 Амилоидоз при дефектах метаболизма аполипопротеина A-I
• 176300 Амилоидозы I-IV
• 204870 Амилоидоз роговицы

Синонимы: